卢绪章医生的科普号

常报全媒体讯（李青孙镇江）近日，中国医药教育协会举办《微移植技术指南》团体标准发布会。市二院作为全国微移植协作组定点医院，受邀参加了《微移植技术指南》团体标准的制定，也是常州地区唯一参与编写该指南的医疗卫生机构。微移植（MST）是一种将常规化疗或靶向新药与同种异体干细胞输注相结合的新理念和新方法。自2011年首篇微移植治疗老年脊髓白血病的文章在美国血液学杂志《BLOOD》发表以来，微移植在恶性血液病的疗效已经得到了国际范围内的认可与推崇，不仅在血液疾病（包括白血病、MDS、淋巴瘤和多发性骨髓瘤）的治疗上微移植展现了优异的疗效，在其他疾病领域，微移植也能够发挥免疫调节、抗肿瘤、以及快速恢复患者造血功能的作用，值得研究者们在多疾病领域进行治疗探索和机制研究。微移植创始人艾辉胜教授联合美国杜克大学、南加州大学、布朗大学、华盛顿大学等肿瘤医院，共同制定了微移植国际专家共识，在此共识的基础上，联合我国国内31家单位起草与审定了《微移植技术指南》团体标准，以期为开展微移植的单位提供技术指导与帮助。《微移植技术指南》是中国医药教育协会历史上首个正式制定并发布的团体标准，能够进一步规范微移植治疗体系和提高恶性血液病的疗效，推动微移植技术国际国内的协作研究和推广应用。　从2013年起，市二院血液科就在解放军总医院血液学部艾辉胜、郭梅教授团队的帮助下，开展微移植治疗老年白血病，取得良好效果后，拓展到治疗复发难治的淋巴瘤、多发性性骨髓瘤等疾病，为治疗恶性血液病提供新的有力武器。

CAR-T细胞治疗是一种在白血病和实体瘤中非常具有价值的免疫治疗，特别是在运用CD19嵌合的CAR-T细胞治疗急性淋巴细胞白血病（ALL）中取得了令人振奋的结果。然而，针对急性髓系白血病（AML）患者，目前仍未找到合适的抗原。在本届EHA年会上，一项研究利用自然杀伤细胞表面受体NKp30作为嵌合抗原，制备的NKp30嵌合的CAR-T细胞用于治疗AML患者取得了一定的疗效（大会摘要号：P361）。体外实验表明，NKp30嵌合的CAR-T细胞对表达B7H6配体的AML细胞株（K562和HL-60）、前B淋系细胞株NALM16以及AML患者的白血病细胞均有杀伤活性，并释放有效的INF-γ，而对不表达B7H6配体的骨髓瘤细胞株U266则不表现出特异性杀伤。为了确认NKp30嵌合的T细胞在体内的抗白血病活性，在移植了K562的免疫缺陷性小鼠模型体内可以观察到明显了降低了肿瘤负荷。利用小鼠白血病模型，输入NKp30嵌合的T细胞后得到显著好转。NKp30所属的自然细胞毒受体，为免疫蛋白超家族Ⅰ型跨膜蛋白，特异性表达在自然杀伤细胞表面，能够特异性的识别表达在靶细胞表面的肝索硫酸盐配体。NKp30能够特异性识别肿瘤细胞配体B7H6，这种配体在正常组织中不表达，而在多种造血干系统以及非造血系统肿瘤中表达。该研究巧妙地利用包括造血干细胞在内正常组织不表达而在造血系统肿瘤以及非造血系统肿瘤表达B7H6配体的自然杀伤受体NKp30作为特殊抗原，利用基因工程改造T淋巴细胞，制备出NKp30-CAR-T细胞，可以有效的杀伤AML细胞，同时避免造血干细胞遭受免疫攻击。然而，B7H6并不是AML特异性标识，而且AML细胞表面表达B7H6的水平也不恒定，可能会因为免疫状态的改变而降低其表达来逃逸免疫细胞的识别和杀伤。或许可以通过联合化学药物的治疗，在降低AML肿瘤负荷的基础上同时诱导AML细胞表面H7B6配体的表达，从而增加NKp3-CAR-T细胞对AML细胞的识别和杀伤。NKp30-CAR-T细胞对AML的治疗效果还需要在临床试验中得到进一步验证。原文链接：P Ploch, S Khan, A Bhatti, et al. Exploring Chimeric Natural Killer Receptor Nkp30 Expressing Human T Lymphocytes for Adoptive Immunotherapy to Acute Leukemia. EHA21 Abstracts：P361.

什么是微移植？微移植是一种新型的恶性血液病和肿瘤的治疗方法。由中国解放军第307医院血液科艾辉胜教授团队首次提出。患者在接受针对相应肿瘤的化疗之后程序性的输注异体的造血干细胞（无需配型相合），在患者体内形成微嵌合体，诱导特异性的抗白血病效应同时避免移植物抗宿主效应。这种方法不仅能够发挥有效的抗白血病效应，而且去除了传统移植预处理的毒性，避免了移植物抗宿主病（GVHD），减轻了传统移植副作用。微移植与传统治疗方法的区别突破年龄限制已进行微移植治疗的患者年龄范围是8岁- 88岁。理论上说，只要患者对化疗可以耐受，没有年龄的限制。突破HLA配型限制没有HLA配型限制，也不受亲缘、血型限制。健康人都能够作为供者。在临床实际应用中，不乏夫妻之间、子女之间、亲属之间相互捐献的例子。突破传统免疫治疗经典的免疫治疗使用的是成熟的免疫细胞，采集后体外处理。但是，由于患者免疫力低下，自身的免疫细胞往往缺乏抗肿瘤的能力，同时，这些细胞是分化成熟的细胞不能长期存活，效用时间短。微移植介于造血干细胞移植和免疫治疗之间。采用的是外周血造血干细胞，体外特殊处理后增加了抗肿瘤活性输注给患者。输注的造血干细胞将在患者体内继续分化成熟一段时间，最后少量植入患者体内长期存活，最终达到微量嵌合植入，仿佛在患者体内安置了“卧底”，不仅发挥供者细胞的抗肿瘤效应，而且能够激活或恢复患者自身免疫功能，产生受者抗肿瘤效应。提高生存率的同时副作用轻微微移植是在化疗基础上的“锦上添花”。从已有的临床数据分析：传统治疗的老年患者2年无病存活率只有不到20%，而微移植的老年患者2年无病生存率接近40%。低危中青年急性髓性白血病的6年无病存活率可达到84.4%。同时，传统骨髓移植中无论是清髓移植预处理大剂量化疗、或是移植后的排斥反应，相关毒副明显，有相当一部分患者不能耐受。微移植在预处理方案中选择常规剂量的放化疗，同时输注造血干细胞促进造血恢复和发挥抗白血病效应，并且几乎没有排斥反应，不需要服用免疫抑制剂。微移植的治疗时间微移植治疗过程不是一次性的，需要经过3-5个疗程的序贯治疗。首次治疗诱导化疗+微移植，达到完全缓解或最大疗效后进行2-4个微移植巩固化疗，每个疗程之间间隔3个月左右，一般完成治疗需要1年左右。在此过程中不需服用抗排异药物。微移植的治疗费用微移植包含化疗和供者造血干细胞输注两部分，由于患者治疗后造血恢复快，感染等相关并发症减少，无传统移植的毒副作用，所以，总体花费并不比单纯化疗的患者高太多，却远低于传统移植的治疗费用。微移植的未来发展微移植技术仍在不断发展，急性白血病的微移植治疗模式已经日趋成熟，同时扩大病种，逐步针对其他造血系统恶性肿瘤探索个体化治疗方案。微移植适用症：急性髓细胞白血病；急性淋巴细胞白血病；骨髓增生异常综合征；多发性骨髓瘤；恶性淋巴瘤；将来会覆盖更多实体瘤病种。

作者：曹俊杰 裴仁治造血干细胞移植越来越多地用于治疗血液系统恶性疾病、血红蛋白病、实体瘤以及自身免疫性疾病。目前每年约有15000例供体为异基因干细胞移植患者提供造血干细胞。外周血造血干细胞(PBSC)移植在逐年增加，国际外周血和骨髓移植研究中心(CIBMTR)的数据显示2003年北美PBSC移植占亲缘关系供体的75％，无关供体的50％。尽管捐献PBSC对大多数供体是相当安全的，但是也有一些不良反应发生，因此捐献干细胞前应对供体进行全面评估，有必要对最常见和最严重的潜在不良事件进行了解。本文现就捐献PBSC对供体出现的各种不良反应作一综述。1捐献PBSC常见的不良反应大多数供体捐献PBSC不良反应和造血生长因子的运用有关，骨痛是最常见的症状，可能与粒细胞集落刺激因子(G-CSF)改变了骨的新陈代谢，增加了碱性磷酸酶，减少血清降钙素有关，这种骨痛是弥散性的，以脊椎骨、髋骨或骨盆以及肋骨最明显，当G-CSF停药后马上消失。头痛也是常见的症状，非麻醉性镇痛药即可止痛。其他的症状包括恶心、呕吐、肌痛、乏力、失眠、穿刺部位不适。干细胞采集过程也是不良反应发生的来源，肘前静脉穿刺可能引起局部血肿、微出血。用ACD抗凝剂会引起低血钙症状：口周麻木、感觉异常、手足痉挛，需要口服或静脉补充钙剂。不良反应∞3具体表现为：肌痛54％，头痛52％，不适(抑郁)49％，失眠28％，恶心15％，出汗14％，其他流感样症状12％，食欲减退11％，发热6％，寒颤6％，呕吐2%。2捐献PBSC后血液学上的改变用G-CSF后最重要的血液改变是白细胞尤其是中性粒细胞显著增加，每天应用10／，g／kg或更大剂量的G-CSF，白细胞总数会达到(70～80)×109／L，尽管临床上白细胞淤滞没有报道过，但是推荐WBC>(70-75)×109／L时，要减小G-CSF剂量与白细胞增多相伴随的血小板减少通常轻微，干细胞采集后外周血白细胞降低，采集后的几周内会出现轻微的白细胞减少、淋巴细胞减少、贫血。血小板减少是采集后最主要的并发症。供体血小板在每个标准的循环量(12～20 L)的采集后大约下降20％～30％，直到最后一次采集后的3～4 d血小板逐渐恢复，尽管严重的出血、中等度的血小板减少没有报道过，在动员和采集过程中，阿司匹林、非甾体类抗炎药物要慎用。Tassi等对94例用G-CSF动员PBSC供体随访30(4～84)个月，用G-CSF动员后23／94例表现为明显的血小板减少，低于正常基线水平，而且血小板的减少与G—CSF总的剂量、采集前血小板水平、供体年龄相关。采集后4～8个月血小板计数恢复到正常水平。55／94例供体中有中性粒细胞和淋巴细胞减少，采集后2周中性粒细胞和淋巴细胞从基线水平下降分别为40％、36％，长期随访观察发现中性粒细胞和淋巴细胞减少是自限性的，大部分供体在PBSC采集后2年回到正常平。Cavallaro等对70例PBSC供体长达3年随访的时间里，供体的红细胞压积、白细胞、血小板、中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞均在正常范围，证实G-CSF对血液学的改变是短期的、可逆的。3其他少见不良反应应用G—CSF后可能使严重的镰状细胞性贫血或杂合性镰状细胞性血红蛋白病供者发生镰状细胞危象。有报道47岁女性镰状细胞性贫血患者，先前无任何症状，在为其妹妹捐献造血干细胞，用G-CSF动员中出现严重的镰状细胞危象。用G-CSF后镰状细胞性贫血患者是否增加危险现在还不清楚。Kang等安全地从9例镰状细胞性贫血供体中动员和采集了干细胞，这些供体中症状评分比同时的其他8例供体要高，但是并没有镰状细胞危象发生。3例正常的PBSC供体发生自发性脾破裂。其中2例行手术睥切除发现广泛的髓外造血。Platzbecker等用超声评价91例供体G-CSF动员前后睥脏的大小，这些供体中没有发生脾脏的不良事件，但是脾脏在长度和宽度均增加。明显的血生化改变也有报道，包括尿酸、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶增加。G-CSF可能会增加自身免疫性疾病的发作，有报道使用非格司亭或沙格司亭类风湿关节炎、强直性脊柱炎发作，有甲状腺抗体存在，但是甲状腺功能正常的患者，用沙格司亭治疗后出现甲状腺功能异常。也有报道应用非格司亭PBSC供体出现一些眼睛炎症反应，包括边缘性角膜炎、巩膜外层炎、虹膜炎。Mary等报道目前总共有3例PBSC移植供体发生死亡，分别死于镰状细胞危象、中风和心跳骤停，由于异基因PBSC捐献的经验相对较少，其死亡率目前难以确切估计。4长期随访不良反应Cavallaro等对101例PBSC供体进行了长达3～6年的随访，所有的供体均接受中位16ug／kg·d叫的G-CSF动员，持续时间6(3～15)d，大部分供体动员后的短期不良反应轻微，中位随访时间为43.13(35～75)个月。G-CSF动员前2例供体患有肿瘤，l例有心肌梗死，l例HCV阳性，1例有鼻窦炎病史，1例有Graves病，2例有高血压。采集后1例心肌梗死供体出现短暂性心绞痛，1例Graves病患者出现中风，其他供体没有出现症状加重，2例G-CSF动员后妊娠，1例在动员过程中已妊娠3周，3例孕妇有2例产出正常婴儿，1例在G-CSF动员后2年多发生自发性流产，在随访期间2例供体分别在随访11个月和75个月发生前列腺癌和乳腺癌。随访3～6年以上时间证实，正常健康供体用G-CSF动员PBSC是安全的，未发现明显不良反应。随访3年以上只有1例供体血象低于正常水平，12例供体体质下降，其中有9例捐献干细胞之前体质一般，这9例供体随访2～70个月，2例发生胸痛，其余供体包括心悸、淋巴结肿大、乳腺癌、严重的流感样症状、帕金森病、前列腺癌、血糖升高。1例怀孕的妇女用G-CSF结束后15个月发生脑血管意外，这和G-CSF使用前供体患有Moyamoya病有关。有报道使用大剂量G-CSF(16 Fg／kg·d_1)会导致正常供体短暂的血栓前高凝状态，因此使用G-CSF可能会影响供体的心脏供血状态。5使用G-CSF是否会增加肿瘤发生率体外实验证实G-CSF能刺激正常造血祖细胞、白血病细胞以及非造血细胞增值、分化成熟。已经发现白血病细胞以及实体瘤细胞表面表达G-CSF受体，因此理论上使用G—CSF会促进肿瘤的发生。但是现在还没有证据能证实G-CSF能增加健康供体发生白血病和其他肿瘤。Heil等对531例急性髓系白血病患者随机分组，在诱导化疗和巩固化疗期间给与G-CSF，2组患者在缓解率和无病存活率上均无差别，证实G-CSF并不会促进白血病细胞生长。相反有研究者提出G-CSF可能有抗白血病作用，有研究报道3例急性髓性白血病患者未用其他化疗药物单独使用G-CSF治疗而获得完全缓解，另有报道用G-CSF成功地治疗了1例复发的白血病患者。6婴儿和儿童作为干细胞捐献者儿童供者同成年人供者相比，他们需要输异体血的可能性更大，但是严重的并发症却十分少见。儿童对于G-CSF分离机采集PBSC的反应同成人供者相似，但是他们中需要中心静脉置管以保证顺利采集的比例更高。Pulsipher等报道201例供体，中位年龄11.8个月(8个月～17岁)218次用G-CSF动员采集干细胞，其中采集CD34+细胞数平均为9．1 X106／kg受体体重，G-CSF相关疼痛轻微，小于15％的供体诉有疼痛。92％(23／25)小于20kg的供体需要红细胞预充采集机器管道，大于200次的采集证明在正常儿童体，PBSC采集是安全的，小于20 kg的供体需要输一次红细胞。DeLa Rubia等报道61例儿童供体PBSC采集后的不适症状低于成年供体的不良反应(41％：71％)。Kawano等通过对19例儿童供体观察认为，G-CSF相关的疼痛与年龄不同相关，9例小于10岁的儿童供体无1例诉不适，而大于19岁的10例供体有5例诉有轻微的头痛和乏力。总的来说G-CSF相关的毒性反应在非常小的儿童供体中发生率较低。7结语自从1992年第1例异基因PBSC移植报道以来，由于其移植后造血重建快，采集方便，PBSC移植越来越多地用于各种血液病和实体瘤的治疗，尽管目前对PBSC移植供体研究例数较少，随访时间较短，但是总的来说捐献PBSC不良反应轻微，对供体是安全的。

2011年10月一篇名为《HLA不相合动员后外周血造血干细胞改善老年急性髓细胞白血病化疗效果》的研究论文在国际著名杂志Blood发表，虽然只是58例小样本的随机对照研究，但是，该文却在国内外血液和移植界引起巨大反响。Blood同期发表了英国皇家医院血液科S Mackinnon 和Chakraverty教授的编辑部述评，美国MD Anderson肿瘤中心Mattiuzzi和Lichtiger教授发表了推荐性信函，力挺该研究是在“最困难的研究领域取得的重大研究进展”，“北京团队有望找到一个白血病和肿瘤免疫治疗新路径”。2012年4月该文入选F1000“全球最具科学价值的生物和医学论文”，文献因子由6升至9（优秀）， 并称之为“急性白血病治疗的新利器”。然而，科学之路从来都是坎坷不平的，创新往往是在怀疑和碰撞中诞生和发展的，微移植当然也不例外。在国内外掀起巨大热烈响应的同时，学界、特别是国内同行也有不少质疑、不解甚至反对，尤其对于此治疗是否属于“移植”范畴（该文仅在讨论中提及“微移植”，但尚未对微移植正式命名）或者仅是一般的细胞免疫治疗、甚至另一形式的白细胞输注等颇有争议。此后，随着微移植逐渐被国内外部分中心临床证实，尤其是一年后，随着第二篇重磅文章《微移植治疗中青年AML的长期随访》在国际顶级杂志JCO发表，基本上终结了此前关于微移植的种种疑虑。JCO的文章不仅正式将“微移植”写进论文的题目，并首次对微移植的定义、概念、移植方法、检测指标、疗效评估和可能机制等作了细致描述。JCO杂志编辑部邀请了麻省血液病移植中心的Spizer教授以“微移植：“分离移植物抗肿瘤效应（GVT）和移植物抗宿主病（GVHD）的新模板”为题同期发表了编辑部评述性文章，虽然，题目末尾尚留有疑问，但其对微移植的推崇早已跃然纸上。此后，微移植不断被包括Nature Review、JCO和Blood等杂志所引用；美国杜克、南加州、加拿大多伦多、蒙特利尔及澳大利亚、西班牙等中心成功复制了微移植临床治疗并发表相关SCI文章；本中心主持成立了微移植治疗老年AML的国际多中心协作研究及国内多中心平行对照研究，微移植正迅速在国内外推广应用并向包括MDS、NHL和多发性骨髓瘤等扩展。JCO微移植文章作为微移植开创性和里程碑式的标杆正发挥着越来越大作用。下面谨对微移植的背景、定义、与经典移植的区别及特点等做一简述。1 微移植诞生背景经典移植之苦与乐催生了微移植。众所周知，异基因造血干细胞移植（AlloSCT）是白血病和恶性肿瘤等最主要的治愈手段，经典清髓移植的创始人、美国血液病移植专家Thomas E.D为此于1990年获得诺贝尔医学奖。近十数年来，造血干细胞移植发展迅速，非血缘移植、非清髓移植和脐血移植等风起云涌，我国北京血研所黄晓军团队等领衔的单倍体移植对国际移植的发展起了重要推动作用。但是，无论是经典的清髓性移植或非清髓移植均采用致死性或亚致死性预处理，彻底清除受者的免疫功能，形成供体细胞稳定完全植入；此虽然诱导了较强的移植物抗白血病效应（GVL）效应，降低了白血病复发率，提高了疗效（高效），但也因伴有严重的GVHD和感染等致死性并发症，增加了移植相关死亡率，降低了疗效。此外，缺乏HLA相合的供体也限制了它的临床应用。因此破解移植困局的关键在于最大限度的诱导和发挥经典移植的GVL/GVT效应并避免或最大限度的减轻GVHD及跨越HLA屏障，至于供者的植入模式及受者免疫抑制程度并非是最重要的。为此，在借鉴国内外移植、化疗和细胞免疫治疗经验的基础上，经过一系列的动物实验研究，我们在国内外原创提出了以尽可能保留受者自身免疫功能和供体微量植入为特征的“微移植”的新概念和新理念。2 微移植的定义及与经典移植的异同JCO文章的引言部分对微移植的概念和定义做了明确的限定。最近刚刚发表的蒙特利尔学者Elizabeth F. Krakow与我中心共同署名的综述文章对此又给予了更细致的表述。完整的微移植主要包括五个方面： (1) 预处理：微移植的预处理主要以尽可能彻底杀灭白血病和肿瘤细胞为目的，按照肿瘤细胞生物学特点和药物针对性的异同进行相关方案组合，它可以为化疗（针对AML主要包括蒽环类药物和阿糖胞苷）和去甲基化药物（针对骨髓增生异常综合症（MDS）的地西他滨等）或者靶向治疗药物（针对慢性粒细胞白血病（CML）的TKI等），但是，尽量避免应用免疫抑制剂如全身照射（TBI）、抗淋巴细胞球蛋白（ATG）及环磷酰胺等，为的是尽可能保留受者自身的免疫功能。(2) 程序性输注供者动员后外周造血细胞：包括HLA配型部分相合或完全不合、血缘相关或无关供者的G-CSF动员后外周造血细胞等。 (3)形成供者微量嵌合（＜１-2.5％）：微移植希望形成永久性或短暂的供体微量嵌合，但不期望形成完全或混合嵌合体植入；(４)诱导ＧＶＬ／Ｔ或和受者抗白血病／肿瘤效应（ＲＶＬ／Ｔ）； (５)移植前后不做ＧＶＨＤ预防，但最大限度避免临床GVHD的发生。上述微移植的定义表明：微移植实际上是将移植、化疗和免疫治疗有机结合的是一种新的治疗模式（革新和扩展了的新型异基因造血干细胞移植及传统的细胞免疫治疗）。它与经典的清髓和非清髓移植的异同主要表现在四个方面：首先是预处理理念、目的和方案不同，经典的清髓和非清髓移植均强调对受者的免疫系统进行彻底清除，强调采用TBI、氟达拉滨或ATG等免疫抑制药物。此与微移植预处理尽量保留受者自身免疫功能、避免应用免疫抑制药物的理念是完全不同的。其次，微移植强调供体细胞的微量植入或短暂的供体嵌合，而且不期望形成完全或混合供体细胞植入，此也与经典移植形成完全或经混合植入转为完全植入的植入模式不同；而且，微移植除诱导ＧＶＬ／Ｔ效应外，也诱导了ＲＶＬ／Ｔ效应；更重要的是，微移植虽连续输注了较大量的HLA不相合供体细胞，但并不进行GVHD预防，而且基本上避免了临床GVHD和间质性肺炎等经典移植常见的并发症的发生。由于微移植避免了临床ＧＶＨＤ而且能快速恢复造血，因此，不但提高了移植的安全性，改善了病人的存活质量，而且，更加简便易行，安全可靠。此外，微移植的供体来源不但包括了血缘相关＼ＨＬＡ部分相合供体，而且也包括了非血缘相关及ＨＬＡ完全不相合的供体，真正完全跨越了ＨＬＡ屏障，彻底解决了移植的供体来源问题。但是，与经典的清髓和非清髓移植相比，微移植诱导的ＧＶＬ／Ｔ效应相对较弱，白血病复发率相对较高。据本中心最新的研究发现（未发表）：微移植治疗中低危AML的LFS及OS与非清髓移植相近(70.7% 与61.4%和59.6%与57.9%)，非复发死亡（NRM）微移植组仅为9.8%，显著低于非清髓移植组的为22.6%，统计学意义显著（P<0.01）,但白血病复发率微移植组略高（32.3%与22.8%），虽然统计学未见显著差别（P=0.225），但亦显示某种趋势。相信随着新的增强GVL效应措施（如ＣＴＬ细胞产品等）在微移植中的应用，微移植方案将更加完善。3 微移植治疗AML的依据老年急性髓系白血病（EAML）是国际上血液病治疗中最困难的领域之一，其 CR率<55%，２年lfs<12%。ｅａｍｌ疗效差的主要原因是化疗后造血恢复缓慢，感染等严重并发症多，白血病细胞对化疗反应性差等。ｎｃｃｎ对ｅａｍｌ治疗的推荐包括了临床试验、减剂量、标准剂量和高剂量化疗等。中青年aml的缓解后治疗包括了移植和化疗等多种选择，其中自体移植和大剂量ａｒａ－ｃ化疗更是治疗ｎｃｃｎ指南推荐的方法之一，但缺点是复发率较高，长期存活＜50%。异基因造血干细胞移植对高危组ａｍｌ的优势明显，但在标危组ａｍｌ中与大剂量ａｒａ－ｃ相比并无明显优势，而且移植后的gvhd和感染等并发症也是重要问题。< span="">白血病细胞对化疗反应性差等。ｎｃｃｎ对ｅａｍｌ治疗的推荐包括了临床试验、减剂量、标准剂量和高剂量化疗等。中青年aml的缓解后治疗包括了移植和化疗等多种选择，其中自体移植和大剂量ａｒａ－ｃ化疗更是治疗ｎｃｃｎ指南推荐的方法之一，但缺点是复发率较高，长期存活＜50%。异基因造血干细胞移植对高危组ａｍｌ的优势明显，但在标危组ａｍｌ中与大剂量ａｒａ－ｃ相比并无明显优势，而且移植后的gvhd和感染等并发症也是重要问题。<-->白血病细胞对化疗反应性差等。ｎｃｃｎ对ｅａｍｌ治疗的推荐包括了临床试验、减剂量、标准剂量和高剂量化疗等。中青年aml的缓解后治疗包括了移植和化疗等多种选择，其中自体移植和大剂量ａｒａ－ｃ化疗更是治疗ｎｃｃｎ指南推荐的方法之一，但缺点是复发率较高，长期存活＜50%。异基因造血干细胞移植对高危组ａｍｌ的优势明显，但在标危组ａｍｌ中与大剂量ａｒａ－ｃ相比并无明显优势，而且移植后的gvhd和感染等并发症也是重要问题。<-->白血病细胞对化疗反应性差等。ｎｃｃｎ对ｅａｍｌ治疗的推荐包括了临床试验、减剂量、标准剂量和高剂量化疗等。中青年aml的缓解后治疗包括了移植和化疗等多种选择，其中自体移植和大剂量ａｒａ－ｃ化疗更是治疗ｎｃｃｎ指南推荐的方法之一，但缺点是复发率较高，长期存活＜50%。异基因造血干细胞移植对高危组ａｍｌ的优势明显，但在标危组ａｍｌ中与大剂量ａｒａ－ｃ相比并无明显优势，而且移植后的gvhd和感染等并发症也是重要问题。白血病细胞对化疗反应性差等。ｎｃｃｎ对ｅａｍｌ治疗的推荐包括了临床试验、减剂量、标准剂量和高剂量化疗等。中青年aml的缓解后治疗包括了移植和化疗等多种选择，其中自体移植和大剂量ａｒａ－ｃ化疗更是治疗ｎｃｃｎ指南推荐的方法之一，但缺点是复发率较高，长期存活＜50%。异基因造血干细胞移植对高危组ａｍｌ的优势明显，但在标危组ａｍｌ中与大剂量ａｒａ－ｃ相比并无明显优势，而且移植后的gvhd和感染等并发症也是重要问题。<-->白血病细胞对化疗反应性差等。ｎｃｃｎ对ｅａｍｌ治疗的推荐包括了临床试验、减剂量、标准剂量和高剂量化疗等。中青年aml的缓解后治疗包括了移植和化疗等多种选择，其中自体移植和大剂量ａｒａ－ｃ化疗更是治疗ｎｃｃｎ指南推荐的方法之一，但缺点是复发率较高，长期存活＜50%。异基因造血干细胞移植对高危组ａｍｌ的优势明显，但在标危组ａｍｌ中与大剂量ａｒａ－ｃ相比并无明显优势，而且移植后的gvhd和感染等并发症也是重要问题。<-->有鉴于此，我们考虑利用微移植较强的ＧＶＬ／ＲＶＬ效应和快速促进造血恢复的优势，将微移植联合标准剂量的ＭＡ方案化疗用于治疗ＥＡＭＬ，此可以有效破解ＥＡＭＬ的造血恢复缓慢和ＣＲ率低的问题，显著改善ＥＡＭＬ的疗效；另外，在国际上经典大剂量Ａｒａ－Ｃ治疗的基础上联合微移植治疗，更可以进一步提高和改善中青年ＡＭＬ的疗效，降低复发率，促进造血恢复，减少并发症，显著提高ＬＦＳ和ＯＳ。此外，微移植基本避免了临床GVHD等经典移植的并发症，而且不受供者HLA配型相合程度的限制，从而为ＡＭＬ病人，特别是缺乏ＨＬＡ合适供者的病人提供新的更安全有效的治疗。4 JCO文章的主要内容及可能机制2012年10月发表在JCO杂志上的这篇以“微移植”为题的论文----《HLA不相合微移植治疗中青年AML的长期随访》，研究对象包括了101例确诊的标危组ＡＭＬ患者，年龄9-65岁，均经1-2个疗程诱导化疗达到第一次完全缓解，剔除了高危组病例和有HLA全相合供者的病例。所有病例均接受三个疗程微移植术作为缓解后治疗，每个疗程先进行3天大剂量阿糖胞苷化疗（阿糖胞苷的剂量为 2.5 g/m2，q12 h，静滴，年龄大于55岁的患者，阿糖胞苷的剂量减至2.0g/m2）,化疗结束后24h回输HLA不相合供者的GCSF动员后外周造血细胞。中位MNC、CD34阳性和CD3阳性细胞数分别为2.8×108/kg、1.8×106/kg和1.1×108/kg。全部供者中，与受者HLA配型４位点不合者32例，５点不合６１例，６位点不合６例，８位点不合２例，此中还包括了６例表亲如堂叔，侄子等供体。微移植过程中不进行GVHD预防及病毒和卡肺预防等经典移植常规治疗。结果:低危组6年LFS及OS分别为84.4%和89.5%，中危组分别为59.2%和65.2%（p=0.272，p=0.308）。微移植中输注高剂量CD3+T细胞（≥1.1×108/kg）的患者，其6年DFS和OS分别为76.4%和82.1%，明显高于低剂量CD3+细胞（49.5%和55.3%），统计学差异显著（P=0.091和0.041）。所有患者均未发现GVHD。２０／２３例男供女的患者中检测到供者微嵌合成分（+2天至+1020天）。用WT1+HLA0201+CD8+五聚体技术在３０／３９例具有HLA－A0201抗原的病人中检测到WT1+CD8+T细胞显著升高。文章认为：微移植为急性髓系白血病患者的缓解后治疗提供了手段、改善预后并避免了GVHD。微移植后避免GVHD的机制尚不明确。分析可能与微移植保留了受者的免疫功能（未接受强烈的免疫抑制治疗）主要相关，因此，在微移植治疗过程中，应强调避免应用氟达拉滨等免疫抑制较强的药物；此外，供者微嵌合体的存在及输注的G-CSF等修饰的GPBSC中包含了大量造血干细胞，前体细胞和调节T细胞和NK细胞，调节了TH1-TH2的平衡，此与减轻或避免GVHD的发生也有重要关联。5 微移植的未来众所周知，不论现如今流行的微博、微信、高考的微作文，还是日趋完善的微创手术和治疗，“微时代”俨然已经成为21世纪的主旋律。造血干细胞移植也不例外，回顾移植的发展史，尤其从大移植、小移植到微移植的发展历程实际上与整个大科学甚至哲学理念的发展轨迹是一致的。微移植，在AML治疗上首先取得了成功，但决不仅限于AML，现已向其它恶性血液病如MDS、非何杰金氏淋巴瘤、多发性骨髓瘤和部分实体肿瘤扩展；微移植作为一种新的移植模式正在与国内外同行进行广泛的合作研究和达成更广泛的共识。此外，微移植作为一个新的细胞免疫治疗平台，与其它生物免疫治疗或靶向治疗的联合应用（CAR-T、PD-1、特异性CTL、细胞因子等），将进一步缩短攻克白血病和肿瘤的路途。人类历史的发展是螺旋形的，科学的发展有时也是螺旋形的。从最初的单纯骨髓输注到清髓移植和非清髓移植，再到微移植，造血干细胞移植实际上也经历了类似的螺旋形发展。但应注意，它并不是简单的历史重复。而是在既往经典移植基础上，将移植与细胞免疫治疗和化疗有机结合及升华。微移植一方面强调用化疗或靶向治疗等杀灭肿瘤和白血病细胞，另一方面通过输注供体细胞诱发GVL/T效应清除残留的白血病/肿瘤细胞，同时，又因保留了受者自身的免疫功能，诱发了RVL/T效应，构成了化疗和免疫治疗相结合的新体系，此隐隐然与我国古老的道家哲学理念相吻合。相信未来移植与其他自然科学一样也必将以更快的速度向更高更宽的未来迈进

南京医科大学附属常州第二人民医院血液科主办的国家继续教育班《淋巴系统增殖性疾病治疗进展》（项目编号：20140304154）暨《微移植临床应用学术研讨会》，定于2014年09月27日在常州市第二人民医院阳湖院区学术报告厅举行。会议将就目前淋巴瘤、慢性粒细胞白血病、多发性骨髓瘤等规范诊治以及研究进展热点问题，以及微移植在临床的应用等问题，邀请包括微移植创始人中国人民解放军307医院艾辉胜教授、江苏省血液研究所陈苏宁教授以及江苏省人民医院范磊主任、苏州大学附属第三医院曹祥山教授等著名专家做专题演讲。参加本次会议者均可获得国家级医学继续教育Ⅰ类学分（8分）。我们热忱欢迎全国各地的专家教授、血液科专业同道以及研究生参加本届学习班，与兄弟单位之间进行学术交流，加强合作，共同进步，在此基础上进一步探索该疾病的发病机制和治疗方法。我们热切期盼与各位新老朋友相聚在美丽的龙城-常州。承办单位：南京医科大学附属常州第二人民医院 血液科会议安排会议时间：2014年09月27日全天。报到时间：2014年09月27日7：30—8：20， 8：30正式上课。 会 务 费：免费提供电子版讲义及午餐。请市内学员带好继教IC卡。地 点：常州市武进区滆湖中路68号南京医科大学附属常州第二人民医院7号楼（行政楼）8楼学术报告厅参加对象：欢迎全国血液科以及相关专业的同仁、研究生参加。回执请于9月25日前寄回，电话或邮箱联系也有效。联系方式：地址：常州市第二人民医院阳湖院区 血液科 邮编：213000电话：0519-81087156 0519-88119221联系人：周民 陈涛

迄今为止，虽然联合化疗、造血干细胞移植及细胞免疫治来等已明显提高了恶性血液病的疗效及改善了存活期，但是，其总体疗效仍不满意，而且疾病复发率和治疗相关的并发症和毒副反应仍较高。因此，探讨新的更加安全有效的治疗方法是目前国内外恶性血液病治疗研究的关键问题。军事医学科学院附属医院血液病移植科在既往异基因造血干细胞移植的基础上原创性开展了微移植治疗老年和中青年急性髓性白血病的临床和实验研究，初步结果显示，微移植可以明显提高老年 AML 的 CR 率、显著改善 AML 病人的无病存活期、加速造血细胞恢复及避免和移植相关并发症如 GVHD 和严重感染等，其相关文章已发表在国际权威杂志 Blood（2011）和 JCO（2012）并得到了国内外专家的高度评价。此外，除 AML外，微移植也已成功应用于骨髓增生异常综合征（MDS）、急性淋巴细胞白血病（ALL）、非合杰金氏淋巴瘤（NHL）、多发性骨髓瘤（MM）等并在国内部分中心成功复制验证了微移植治疗 AML 等的疗效，2012年6月又成功举办了首届全国微移植会议并组织成立了中国微移植协作组。协作组制定出一种或数种更安全有效的针对不同种类血液病或肿瘤患者促进造血恢复，最大限度降低肿瘤负荷、增强移植物抗白血病（肿瘤）效应 GVL/T 效应临床微移植治疗方案，提高微移植治疗成功率和病人治愈率。随着微移植在临床的应用，2014年6月27日在解放军307医院召开“微移植治疗老年白血病国际多中心临床研究启动暨国际微移植治疗中心成立”的新闻发布会，2014年6月29日中央电视台CCTV-13的新闻直播间做了相关报道。常州市第二人民医院作为解放据307医院微移植的协作单位，于2014年3月开始开展微移植治疗白血病。

近年来，在分子生物学和基因工程技术的飞跃发展的推动下，以免疫治疗为基础发展而来的肿瘤生物治疗日益受到重视，显示出良好的应用前景，肿瘤生物治疗已经成为继手术、放疗和化疗三大经典治疗模式后的第四模式。肿瘤生物治疗是指通过肿瘤宿主防御机制或生物制剂的作用以调节机体自身的生物学反应，从而抑制或消除肿瘤生长的治疗方法。肿瘤生物治疗中的过继性细胞免疫疗法(adoptive cell immunotherapy，ACI)是指向肿瘤患者转输具有抗肿瘤活性的免疫细胞(包括特异性的和非特异性)，直接杀伤肿瘤或激发机体免疫反应来杀伤肿瘤细胞，达到治疗肿瘤的目的。研究适合于该疗法的新型免疫活性细胞是目前国内外的热点并逐渐受到重视，特别是随着介导免疫细胞间相互作用的细胞因子(cytokine，CK)的不断发现和重组成功，使得现代ACI已发展成为主要采用由这些细胞因子激活的免疫细胞进行免疫治疗的方法。淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK)、肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)、CD3单克隆抗体激活的杀伤细胞(CD3AK)、细胞毒性T细胞、 树突状细胞(DC)、基因改造的免疫活性细胞以及CIK细胞等均属于肿瘤生物治疗的免疫活性细胞。CIK细胞是由美国斯坦福大学的Schmidt－Wolf等于1991年率先发现的，他们将人外周血单核细胞在体外用多种细胞因子共同培养一段时间后获得了一群异质细胞，该细胞共同表达了CD3和CD56两种膜蛋白分子，是目前所知杀伤活性最强的一种肿瘤生物治疗效应细胞，该细胞兼具T淋巴细胞强大的抗瘤活性和NK细胞的非MHC限制性杀瘤等优点，又称为NK样T淋巴细胞（NKT细胞），被认为是新一代抗肿瘤过继细胞免疫治疗的首选方案。CD3＋CD56＋T细胞是CIK群体中主要效应细胞。研究发现CIK细胞对肺癌、肠癌、胃癌、肝癌等多种肿瘤有明显的杀伤效应，同时也有报道CIK细胞可提高肿瘤患者的自身的免疫功能，所以CIK细胞的临床应用研究也倍受人们的关注。1 CIK细胞的生物学特性1.1 CIK细胞的制备Schmidt-wolf 等使用密度离心方法常规分离患者的外周血，制备单个核细胞悬液，调整细胞浓度1×106个/ml进行培养，于培养体系中加入γ-干扰素（IFN-γ）、重组人白介素-2（rhIL-2）、重组人白介素-1（rhIL-1）、抗CD3单克隆抗体等多种细胞因子进行诱导扩增。这样制备出来的CIK细胞在培养的15d，细胞数可增长754倍。在30d的观察期内，细胞增殖高峰时间在第21-28d，细胞数可增长1000倍以上，并与Jiang等报道相符合。1.2 CIK细胞的增殖力大部分研究者均通过干扰素γ、rIL-2和抗CD3McAb等细胞因子诱导外周血或脐血中的CIK细胞，经14-21d扩增的CIK细胞其比例可由0.10%-0.13%，上升至19.0%-20.5%，CIK细胞的高增殖活性解决了体外扩增效应细胞所获细胞数目少的难题。1.3 CIK细胞的表型分析CIK细胞在肝脏中分布最多，其次为外周血。通过表面标志分析，CIK细胞为CD3、CD56双阳性细胞群，但主要来源于CD3+CD56-的T淋巴细胞，而非CD3-CD56+的NK细胞。CIK细胞的另一个重要来源是CD4-CD8+的T淋巴细胞群。此外，CD4-CD8-的T细胞经过细胞因子诱导培养后，其中56%可同时表达CD3+CD56+，故CIK细胞也可来源于CD4-CD8-的T细胞。这种双阳性T细胞按细胞受体（TCR）的不同，进一步可分为CD3+CD56+ αβT细胞及CD3+CD56+ γδT细胞两个亚群，利用FACS测定CIK表面的CD分子表达情况及其百分率，显示CIK细胞高度表达CD3、CD54、CD11a，中度表达CD3CD56、HLA-DR、CD28CD54、CD28，不表达CD86和CD80。1.4 CIK细胞的杀瘤活性CIK具有广谱的肿瘤杀伤作用，其很强的细胞毒活性源于其较高的存活率和较强的增殖能力，近期研究表明，CIK细胞不仅以非MHC限制杀伤靶细胞，而且以MHC限制的方式杀伤靶细胞，树突状细胞以MHC限制的方式呈递抗原给CIK细胞中的CD4+或CD8+T淋巴细胞，使其中的细胞毒T淋巴细胞大量扩增，激活CIK细胞中的MHC限制性杀伤功能，从而在抗肿瘤免疫治疗中，清楚残余的肿瘤细胞，发挥更强大的细胞毒作用，更有效的阻止或延缓肿瘤的复发。实验研究证明CIK细胞可通过两种方式杀伤肿瘤细胞： 1) 直接杀伤作用。CIK细胞识别靶细胞(肿瘤细胞)并与之结合，启动细胞溶解反应释放一些细胞毒颗粒或因子，从而溶解靶细胞(肿瘤细胞)。2) 间接杀伤作用。CIK细胞除自身直接溶解细胞外还能分泌高浓度的IL-2、IL—6、肿瘤坏死因子(TNF)、Y干扰素(Y-IFN)等多种细胞因子(此类因子对肿瘤细胞均有直接的细胞毒活性或抑制作用)产生间接杀伤作用。Verneris等研究表明过继性免疫治疗失败的一个重要原因是效应细胞被肿瘤细胞表面表达的某些蛋白诱导而凋亡，而CIK细胞虽然在Fas被占据后会引起少量细胞凋亡，但对其杀瘤细胞毒性没有明显影响，表明CIK细胞具有合成FasL的能力。1.5 CIK细胞对正常淋巴细胞和组织细胞无杀伤作用。CIK细胞是有选择性的直接或间接杀伤肿瘤细胞，但对自体或异体转化的淋巴细胞，对正常组织细胞没有杀伤活性。因此就CIK细胞而言对人体没有毒副作用。1.6 CIK细胞调整人体免疫功能CIK细胞可以调整人体的免疫状态，纠正患者的免疫功能，提高肿瘤患者对手术、放疗和化疗治疗的耐受性。国外研究资料证实CIK细胞治疗1—2周后，患者外周血中不仅CD3、CD4、CD4/CD8等均有不同程度的提高，而且淋巴细胞因子分泌增多，淋巴细胞免疫功能明显增强，具有显著的调整机体免疫状态，提高免疫功能的作用。1.7 刺激骨髓造血。CIK细胞能分泌多种集落刺激因子如GM-CSF、G-CSF、M-CSF。经CIK细胞治疗上述因子在血清中的浓度可提高500倍以上，因此具有非常显著的促骨髓造血作用。2 CIK细胞的激活机制CD3+CD56+ T细胞是CIK群体中主要效应细胞。T细胞是机体免疫系统实现细胞免疫和免疫调节的重要成分，特别是在抗病毒感染和对癌细胞的免疫监视上有重要作用。CD3是T细胞的表面分子，它有5种肽链，即γ、δ、ε、ζ和η。CD3分子与T细胞表面的抗原受体(TCR)结合成复合体，TCR是免疫球蛋白超家族成员之一，是T细胞特有的表面标志。在MHC分子限制下能够识别抗原。CD3的5种肽链均能转导TCR的信号，传递并转换抗原信息，其中ζ链起着重要的作用，同时还能增加TCR结合抗原的敏感性。T细胞的活化主要是通过CD3_TCR复合体途径：CD3_TCR复合体参与对抗原的识别是通过磷脂酰肌醇二磷酸(PIP2)代谢和蛋白酪氨酸激酶(PTK)的活化而实现的。T细胞活化信号经磷脂酰肌醇代谢活化蛋白激酶C(PKC)，启动细胞内的Ca2＋途径及Ras_MAP激酶途径，产生激酶磷酸化的级联反应，导致细胞因子基因转录活化，产生细胞因子，调节T细胞活化。为了保持TCR的激活信号需要T细胞协同刺激分子共同参与，其中CD28和B7激活途径在抗肿瘤免疫中起重要作用。3 CIK细胞与多种细胞因子的协同作用CIK细胞是多种细胞因子共同诱导培养的细胞，多种细胞因子的作用是相互协同，单一因子对效应细胞的增殖及细胞毒活性无作用或者小于多种细胞因子的联合作用，联合作用的机制是最终共同激活静止T细胞，提高细胞表达IL_2受体和产生IL_2的能力，启动自分泌途径IL_2依赖的T细胞激活反应。 CIK细胞的体外增殖需要外源性细胞因子如IL_2、IL_7、IL_12等的辅助，外源性IL_2、IL_7、IL_12可以显著促进淋巴细胞的生长，而对CIK细胞的细胞毒作用无影响[3]。4 CIK细胞的不同来源4.1 自体CIK细胞避免由于交叉感染引发的其他疾病，用患者自身的CIK细胞经体外扩增回输，使CIK细胞输注的安全性得到了极大提高。Shi等将自体CIK细胞回输原发性肝细胞癌患者体内后，提高了患者机体的免疫应答水平，改善了肝脏功能，患者的症状减轻，无不良反应。4.2 脐血CIK细胞脐血CIK细胞因具有采集方便、来源广泛、输注不易引起严重移植物排斥反应、体外扩增快、杀伤活性强等优点，而且对肿瘤细胞的作用显著优于外周血CIK细胞，大量体外实验已为进一步临床应用奠定基础，而治疗疗效还有待于进一步的临床试验去验证。4.3 骨髓CIK细胞骨髓来源CIK细胞增殖能力较外周血来源的CIK细胞稍差，但仍具有相当高的增殖能力，且在细胞毒方面与外周血CIK细胞相似。5 CIK细胞杀伤靶细胞的机制首先，与靶细胞的结合阶段。靶细胞表面分子与效应细胞表面的相应受体结合。由于CIK的细胞杀伤作用是非MHC限制性的，故CD4和CD8在其识别肿瘤细胞的过程中并非必不可少。Wolf等[4]证实CIK细胞的细胞毒活性可被抗淋巴细胞功能相关抗原_1(LFA_1)或抗细胞间粘附分子_1(ICAM_1)的单克隆抗体所阻滞，提示上述细胞表面粘附分子在CIK细胞识别肿瘤过程中起关键作用。其次，致死性打击阶段。效应细胞对靶细胞造成不可逆损伤。Mehta等认为，当CIK细胞被激活时通过FcR使LFA_1和ICAM_1的结合状态从低亲和力转为高亲和力，同时向细胞间排出含有α-氮-甲苯碳酰基-左旋-赖氨酸硫甲苯酯(BLT)的胞浆毒性颗粒,这些颗粒能够直接穿透封闭的靶细胞进行胞吐，从而导致肿瘤细胞的裂解。使用主要组织相容性复合体(MHC)Ⅰ类和Ⅱ类抗体不能阻滞CIK细胞对靶细胞的杀伤作用，说明CIK细胞的杀伤作用具有非MHC限制性。Sun等在研究CIK细胞对MGC_803胃癌细胞株诱导凋亡作用及机制中证明：随着CIK细胞与胃癌细胞效靶比增加及作用时间延长，抑制率明显增强。同一作用时间不同效靶比之间差异有统计学意义(P<0.01)，同一作用时间同一效靶比之间差异也有统计学意义(P<0.01)； 扫描电镜观察结果：在效靶细胞混合培养5 h后，可见效靶细胞的相互接触，靶细胞表面有孔洞形成。共培养14 h后，多数靶细胞发生凋亡，细胞表面可见许多直径不一的圆形凋亡小体及孔洞。共培养24 h后，可见靶细胞遭到严重破坏，细胞发生破裂，死亡方式有细胞凋亡及溶解坏死2种； CIK实验组P53、P16、C_myc、Bcl_2蛋白随作用时间延长表达均下降，Bax蛋白表达上调。另外，CIK细胞活化后产生大量的炎性细胞因子，如IL_2、IFN_γ、TNF_α等，不仅对肿瘤细胞有直接抑制作用，还可通过调节机体免疫系统反应性间接杀伤肿瘤细胞。Verneris等认为，某些肿瘤细胞(如黑色素瘤、卵巢癌)通过FasL介导TIL、CTL凋亡而逃脱免疫清除，但对CIK细胞敏感，这是因为在CIK细胞诱导的过程中，由于IFN_γ等细胞因子的作用或/和活化诱导的细胞死亡(ACID)机制导致对Fas敏感的或已被活化的T细胞逐渐被选择性清除，最后诱导获得的CIK细胞便对Fas耐受。此外由于细胞型Fas相关死亡区域蛋白样白介素_1β转换酶抑制蛋白(cFLIP)的存在及Fas死亡区结合蛋白(FADD)水平很低，影响了死亡信号的传导，再加上CIK细胞高水平表达Bcl_2、Bcl_xL、DADI、survivin等抗凋亡基因，这些原因共同导致了CIK细胞可以耐受表达FasL的肿瘤细胞诱导的凋亡，从而对其进行有效的杀伤。国内研究者证实CIK细胞可以影响胃癌腹膜种植转移细胞的细胞周期,并具有诱导细胞凋亡的作用[8]。在Ewing＇s家族肿瘤细胞中，Verneris等发现CIK参与了CD3xHer2/neu双特异性抗体介导的细胞毒作用。又有研究者使用寡核苷酸序列刺激急性髓性白血病和非急性淋巴细胞性白血病细胞，发现刺激后CIK细胞中与蛋白合成有关的基因、信号转导相关基因以及与免疫应答相关基因均高表达，同时CIK细胞产生TNF_β增多。最后，靶细胞溶解阶段。在此阶段不依赖于效应细胞的存在，靶细胞溶解死亡。6 CIK细胞的基础实验研究目前已经广泛开展了针对多种肿瘤细胞系和活体肿瘤组织应用CIK细胞的动物实验和临床前期试验，并有一些相关报道。Wolf等[11]在研究CIK细胞表面标志时发现：当培养14d时，CIK细胞的T细胞受体(86.5±5.7)％为TCR_α/β阳性， CD56阳性表达为(28.5±8.6)％，培养前后的CD56＋细胞增加1071倍，表明CD3＋CD56＋T细胞是CIK群体中主要效应细胞，Wolf和Lu[12-13]均发现CD3＋CD56＋的CIK细胞来源于CD3＋CD56－T细胞而非 CD3－CD56＋的NK细胞。表达CD56抗原的细胞大多起源于CD4－CD8＋细胞。Leemhuis等通过实验证实，CIK细胞在培养过程中，CD16＋CD56＋细胞<1％，CD3＋CD56＋细胞绝对数扩增290倍，说明CIK细胞发挥抗体依赖性的细胞介导的细胞毒(ADCC)作用的可能性很小。Flieger等[15]研究发现体外实验中CIK细胞对急、慢性髓系白血病的治疗效果得到肯定。Li等[16]将多药耐药基因(MDR_1)转入CIK细胞后，CIK细胞获得了多药耐药性,并且转染后的CIK细胞仍然保持原有的肿瘤细胞杀伤活性，这样CIK细胞的免疫治疗和化疗可以同时进行，从而扩大了CIK细胞治疗的应用范围。Linn等[17]在另一项研究中用正常供者的异体CIK细胞输注给白血病小鼠,该异体CIK细胞不诱导移植物抗宿主病(GVHD) ,而且可以延长荷瘤小鼠的生存期。该研究同时显示CIK细胞可以与树突状细胞(DC)相互作用增加细胞的抗瘤活性。Nagaraj[18]将包含人IL_2基因片段的重组质粒用电穿孔法导入CIK细胞，并与细胞DC共同孵育后治疗胰腺癌，体外检测发现转染后CIK细胞在增殖率和细胞杀伤活性上均高于未转染细胞。Zhang等[19]研究发现从原发性肝细胞癌患者获得的CIK细胞对多药耐药性细胞系Bel_7402/R具有很强的细胞毒作用。7、CIK细胞在肿瘤治疗方面的研究CIK细胞等过继免疫疗法可以在不损伤机体免疫系统和功能的前提下，直接杀伤肿瘤细胞。同时在调节和增强机体的免疫功能、清除微小残余病灶方面等方面也发挥着重要作用，因而成为肿瘤手术、放化疗的重要辅助手段，为预防肿瘤复发，改善晚期患者的生存质量提供了新途径。7.1 CIK细胞治疗肝癌Zhou QM等在85名接受过微创治疗的肝细胞癌患者中观察CIK的疗效，发现微创技术治疗后再用CIK治疗能提高肝癌患者的免疫力，减少癌症的复发。Zhao等应用肝动脉栓塞化疗（TACE）序贯联合CT引导下射频消融（RAF）治疗和CIK的新型模式治疗原发性肝癌，显示可明显降低乙肝病毒含量或消除乙肝病毒，阻断致癌因素，提高治疗疗效。7.2 CIK细胞治疗肾癌CIK细胞免疫治疗对肾癌和淋巴瘤具有较好的应用前景，国内专家用CIK细胞治疗14例术后转移的Ⅳ期肾癌患者，结果显示3个周期以上的总有效率可达44.8%，平均生存期为19.36个月。并且，由于CIK细胞治疗不使用大剂量IL-2，因此在治疗过程中，出现低血压和血管外漏综合征等严重副作用的可能性大大降低，患者耐受性提高，值得进一步深入研究。7.3 CIK治疗肺癌Li等[24]对42例I-IIIa NSCLC的术后患者，分为单纯化疗组和化疗联合DC/CIK细胞组，DFS和OS作为评价标准，应用乳酸脱氢酶的方法检测CIK细胞抗肿瘤活性。结果显示：经DC激活的CIK细胞的抗肿瘤活性明显提高，CIK细胞组2年生存率比单纯化疗组有明显提高（94.7 +/- 3.6% versus78.8 +/- 7.0%, P < 0.05），两组的DFS无统计学差异。在无疾病进展的患者中，经DC激活的CIK细胞治疗使IFN-γ, MIG, TNF-α and TNF-β细胞因子抗肿瘤作用增强，而在疾病进展或转移的患者中无此效应。结论：这项研究表明，DC/CIK细胞在恶性肿瘤化疗治疗中的作用是通过上调细胞因子产生的抗肿瘤活性。Wu等将59例晚期非小细胞肺癌患者随机分为化疗组和化疗联合CIK细胞组，化疗组：多西紫杉醇75g/m2，d1；顺铂25g/m2，d1-4，3周为一个周期。对两个治疗组的机体的免疫功能、临床治疗疗效及生活质量进行了评价，结果显示：与单纯化疗组相比，化疗联合CIK细胞组的机体免疫功能增强，生活质量也有明显改善。DDR分别为43.3%和44.8%。CIK组的疾病控制率（DCR）明显明显高于化疗组(89.7% vs. 65.5%, p =0.030)。TTP：化疗组4.67月，CIK组6.65月，中位生存时间分别为：11.0月和15.0月。与化疗组相比，CIK组的疾病无进展生存（PFS）和总生存（OS）时间都有明显延长。且CIK组无严重副作用。研究结论显示化疗联合CIK细胞治疗晚期NSCLC较单纯化疗更有益于患者，且自体CIK细胞无明显副作用。7.4 CIK治疗血液肿瘤Introna等对11例经异体造血干细胞移植后复发的恶性血液系统肿瘤患者予以CIK细胞治疗，结果3例完全缓解，1例造血功能改善，1例病情稳定，6例病情进展或死亡，此类患者对CIK细胞治疗有较好的耐受性，且疗效确切。研究显示CIK/IL-2的临床疗效受肿瘤负荷制约，接受CIK/IL-2辅助治疗前应联合其他疗法尽量降低肿瘤负荷，肿瘤负荷低于106细胞时免疫治疗可能取得最佳效果。7.5 CIK治疗其他实体瘤有研究者应用CIK/IL-2联合治疗15例接受过手术和放化疗2周后的头颈部肿瘤患者，并随访6-18个月，其中有13例患者未发现局部复发和远处转移，显示CIK/IL-2联合应用可延缓头颈部肿瘤进展时间，提高患者的生活质量，无明显毒副作用，可作为综合治疗方案的辅助治疗手段。Olioso等研究CIK细胞免疫疗法的临床试验，有6例进展期淋巴瘤，5例转移性肾癌和1例肝癌患者入组，结果显示3例完全缓解（CR）和2例病情稳定且中位随访时间长达33个月。得出结论是 CIK细胞的免疫疗法是安全有效的，可明显增强机体的免疫功能。若能被大量的临床试验证实，那将对肿瘤传统治疗产生极有利的影响。国内研究者通过系统观察和分析CIK细胞过继免疫疗法对多种中晚期恶性肿瘤的临床疗效,发现在256例接受CIK细胞治疗患者中,总缓解率为80.86%，随访1年生存期为96.09%，2年生存期为92.96%和3年生存期为88.28% ?得出CIK细胞过继免疫疗法对多种中晚期恶性肿瘤具有广谱高效杀抑瘤作用,能明显地提高患者免疫功能,减轻临床症状,提高生活质量,延长生存期。8、小结CIK细胞凭借其增殖速度快、杀瘤谱广、杀瘤活性高的优势，已经成为了新一代肿瘤过继免疫疗法中的主要细胞，对其在基础及临床方面的研究正在不断深入，相信在不远的将来，CIK细胞治疗恶性肿瘤具有广阔的前景，必将成为肿瘤生物治疗中最具潜力的发展方向。如何通过CIK治疗和其他治疗手段相结合，提高治疗疗效和改善生存质量，无疑将有助于更好地发挥细胞治疗的作用，推动肿瘤生物治疗健康有序的发展。总之，CIK细胞不仅具有由被动抗癌变为主动抗癌的特点，而且在杀瘤活性、扩增力和临床应用的可行性等诸多方面，CIK细胞都是新一代抗肿瘤过继性免疫治疗的首选方案，对清除肿瘤微小残留病灶有肯定疗效。